Blog

Írások a Mosoly Alapítvány mese- és művészetterápiás foglalkozásairól, szakmai munkájáról

Jun
4
2021

Új terápiás lehetőségek az onkológiai beteg gyerekek mentális egészségének támogatására

A különböző pszichológiai és pszichoterápiás módszerek sokféleképpen támogathatják a daganatos betegek mentális egészségének és életminőségének javulását. Számos, felnőtt páciensekkel végzett nemzetközi és hazai vizsgálat eredményei arra mutatnak, hogy alkalmazásukkal csökkenthető az észlelt stressz, javulhatnak a betegség következtében kialakult szorongásos vagy depressziós állapotok, kezelhető a betegek pszichoszociális sérülékenysége (Rohánszky és mtsai 2014, 2017), és egyes feltevések szerint az immunmoduláció révén még a túlélés esélye is emelkedhet (Vizin, Farkas 2020).

Az onkopszichológia területén hazánkban túlnyomó többségében analitikus szemléletű szakemberek dolgoztak a legutóbbi időkig (Horti, Riskó 2017). Majd a kognitív eljárások hatékonyságvizsgálatainak elterjedésével egyre jobban előtérbe kerültek a szupportív, edukatív, csoportos és kognitív viselkedésterápiás módszerek is ezen a téren (Vizin, Farkas 2020). Magyarországon a kognitív terápiák közül a mindfulness alapú stresszcsökkentő technikák terjedtek el leginkább az onkológiai betegek körében (Rohánszky és mtsai 2014), míg más kognitív megközelítések, például a kognitív viselkedésterápiás vagy sématerápiás beavatkozások kevésbé jellemzőek a célcsoport ellátásában.

Kognitív terápiák

A kognitív  terápiák (kogníció=ismeret, tudás) a pszichológiai problémákat, zavarokat az emberek gondolkodásának, vélekedésrendszerének, és hibás kognitív sémáinak a megváltoztatásával kezelik, ami mögött az a feltételezés áll, hogy a kognitív változás elérésével tartós érzelmi és viselkedésbeli változások hozhatók létre.

Kognitív viselkedésterápia: a viselkedésterápiák az egyén és környezete közötti kapcsolatban bekövetkező zavarok megszüntetését célozzák. Céljuk a hibás alkalmazkodás eredményeként létrejött maladaptív viselkedésformák kedvező irányú befolyásolása, új magatartásformák kialakítása a tanuláselmélet törvényszerűségei alapján. A módszer kognitív terápiás formájában egy szociális helyzet jelentésével is dolgoznak, nemcsak a viselkedés megváltoztatásával.
Kognitív sématerápia: a hagyományos kognitív viselkedésterápiához képest nagyobb hangsúlyt fektet a pszichológiai problémák gyermek- és serdülőkori eredetének feltárására, az érzelmekkel való munkára, a terapeuta-páciens kapcsolatra és a maladaptív megküzdési stílusokra.

A gyerekek onkopszichológiai rehabilitációjának hatékonyságáról kevesebb hazai empirikus vizsgálat áll a rendelkezésünkre, de hasonló problémák és kezelési módok jelennek meg náluk is. Az alkalmazott analitikus módszerek túlsúlya a kognitív módszerekhez képest gyerekek esetén szintén jellemző volt a közelmúltig, de ennél még hangsúlyosabban jelenik meg a nonverbális terápiák előnyben részesítése a verbálisakkal szemben. Mivel a gyermekek kognitív fejlődési szintje az iskoláskor előtti szakaszban különösen, de még kisiskoláskorban sem teszi lehetővé a klasszikus kognitív technikák, vagy verbális analitikus módszerek alkalmazását.

Óvodáskorban éppen ezért a kognitív terápiákba játékterápiás, pszichodinamikus elemeket kevernek (Pálmai 2021). Ebben az életkorban akkor van szükség ezekre a kevert technikákra, ha a normál fejlődési folyamat részeként fellépő kognitív torzítások (pl. a kicsik azon hiedelme, hogy a kád lefolyójában a vízzel együtt ők is lefolyhatnak) hibás alkalmazkodáshoz vezetnek, vagy túl hangsúlyossá válnak, és a probléma természete a kognitív, megismerési mintázatok újra strukturálását igényli. A kognitív mintázatok vagy sémák torzulásai együtt járhatnak olyan alapvetőbb megismerési folyamatokban mutatkozó hiányosságokkal is, mint amilyenek a figyelem, vagy a koncentráció zavarai. Ilyen problémák jelentkezhetnek súlyos, életet veszélyeztető betegségek esetén is, ezért érdemes megnézni, hogy a nemzetközi szakirodalomban, milyen kifejezetten erre a célcsoportra és problémakörre kidolgozott módszerek jelentek meg. Ezekből fogunk szemezgetni a mostani blog bejegyzésben, először a kognitív megközelítésekből válogatva pár érdekes példát.

Olson és Sands (2016) egy az onkológiai területen alkalmazott kognitív tréning programokról szóló kritikus összefoglalójukban arról írnak, hogy jelentős mennyiségű tanulmány foglalkozik azokkal a neurokognitív hatásokkal, melyek a leukémia és a központi idegrendszeri daganatok túlélői körében jellemzőek. Ezek a kórképek gyermekkorban a leggyakoribb rákdiagnózisok közé tartoznak. A szakirodalmi beszámolókban említett későbbi hatások között gyakran jelennek meg hiányosságok a gyerekeknél a figyelemben és a koncentrációban, a munkamemóriában, az információk feldolgozásának sebességében, a végrehajtó funkcióban, valamint más kognitív területeken. A kognitív működés javítását célzó tréningek először az 1990-es években alkalmazták a gyermekkori onkológia területén, olyan stratégiák alapján fejlesztve ki őket, amelyek hatékonyak voltak traumás agysérülést szenvedett felnőtteknél. A kognitív tréningek hatékonysága és megvalósíthatósága jelenleg aktív kutatási terület a nemzetközi szakirodalomban.

Egy másik hasonló szemléletű tanulmányban Pfeiffer és Hutchinson (2018) az iskolai teljesítmény visszaeséséről számoltak be a rákkezelések után, amely mögött a gyerekek kognitív, megismerési folyamataival kapcsolatos okokat feltételeztek. Vizsgálatuk célja a kognitív eljárások hatékonyságának vizsgálata volt olyan gyermekeknél, akik rákkezelésben részesültek. Ennek érdekében 2015 májusában szisztematikusan kutatták a különböző adatbázisokat, hogy azonosítsák azokat a vizsgálatokat, amelyek során ilyen beavatkozásokat végeztek 21 évesnél fiatalabb, daganatos betegségből gyógyult gyermekekkel. Tizenegy tanulmány került bele abba az áttekintésbe, melyből megállapították, hogy a számítógépes és otthoni beavatkozások a legsikeresebbek a kognitív képességek fejlesztésében ebben a célcsoportban.

Ajánlott módszerek életkorok szerint az onkológiai beteg gyerekek pszichés támogatására
0-3 éves gyerekek főként pszichoedukáció, egyéni és csoportos szülőkonzultáció, esetenként terápiás foglalkozások
3-8 éves kisgyermekek egyéni vagy csoportos pszichodinamikus, játékterápiás, művészetterápiás, dramatikus foglalkozások, a kezelések során felmerülő nehézségek (szeparációs félelem, regresszió, halálfélelem stb.) feldolgozásával
8-10 éves kor felett az előbbieken kívül: kognitív tréningek, mindfulness technikák, kognitív viselkedésterápia vagy kognitív sématerápia (a maladaptív sémák, torzítások realisztikus célokra fókuszáló átdolgozásával)

Murdaugh és munkatársai (2019) egy kognitív rehabilitációs nyári program (KRP) hatékonyságát értékelték, amely olyan eszközöket biztosított a betegeknek és családtagjaiknak, amelyekkel enyhíthetők a gyerekek neurokognitív hiányai. Összesen 38 (9–15 éves) résztvevőt vettek fel a 2013 és 2016 között szervezett KRP nyári táborok egyikébe. A KRP résztvevői jelentős javulást mutattak a neuropszichológiai tesztekben a fenntartott és a szelektív figyelem, valamint a tervezés és a kognitív rugalmasság terén. Ezeket a változásokat a szülői beszámolók is megerősítették. A résztvevőknek továbbá javult az önállósága a program során. A tanulmány értéke, hogy egy olyan szisztematikus módszert mutat be, mely kifejezetten az onkológiai gyerek célcsoport készségeinek fejlesztésére született, és jól integrálható lehet a gyermekgyógyászati ellátásba.

Smith összefoglaló írásában (2018) számos kognitív tréning módszert mutat be, melyeket onkológiai beteg gyermekeknél már sikerrel alkalmaztak. A kutatások egyik ígéretes útja a kognitív tréninget további stratégiákkal ötvözi, beleértve a kognitív viselkedésterápiát (CBT) és a metakognitív stratégiákat a képzés hatékonyságának erősítése érdekében (Butler és mtsai, 2008 id. Smith 2018). Ez a módszer segíti a gyermekkori onkológiai betegségen átesett gyerekeknél a munkamemória, a tanulmányi eredmények és a figyelem javítását, valamint támogatja a metakognitív stratégiák alkalmazását. Egy másik program, amiről Smith beszámol, a Svéd Memória és Figyelem Újraképző program (Swedish Memory and Attention Retraining – SMART), mely a figyelem és memória technikáinak játékos gyakorlatai mellett a pihenésre és az iskolai feladatok elvégzésére összpontosító terápiás viselkedési technikákat is tartalmaz. 

Metakognitív stratégiák, terápiák

A metakognitív tudás a gondolkodásról szerzett ismereteket jelenti („gondolkodás a gondolkodásról”), azt a tudást, amivel a gondolkodási folyamatok ellenőrizhetők. Alapvető metakognitív stratégiákra példák: az új tudás kapcsolása a már meglévőhöz; a gondolkodási stratégia tudatos megválasztása; az értelmi folyamat tervezése, nyomon követése és értékelése.

A metakognitív terápia a kognitív terápiák fejlődésének harmadik hullámához tartozik a mindfulness terápiákkal együtt, célja a krónikus állapotok hatékony kezelése. A sztenderd kognitív terápiától eltérően, a metakognitív terápia azokra a gondolkodási folyamatokra (rumináció, aggodalmaskodás) fókuszál, amelyek szerepet játszanak a pszichés zavarok fennmaradásában és meghatározzák a visszaesést is.

Más, a szerző által említett, programok beépítettek olyan technikákat is, amelyek az egyéni különbségeket és a kognitív tréning sikerességét befolyásoló környezeti tényezőket is számításba veszik (Smith 2018). Ha ugyanis egy programot a gyermek saját erősségeinek és gyengeségeinek megfelelően alakítanak ki a szülők és a tanárok bevonásával, akkor a tréningek még eredményesebbek lehetnek. Lehetőség van kizárólag stratégiai tréninget alkalmazó kognitív tréningek alkalmazására is daganatos beteg gyerekeknél. Ezekben a gyerekek problémamegoldó készségeket, viselkedéses tanulási készségeket és metakognitív stratégiákat, önellenőrző, önmotiváló és önerősítő stratégiákat tanulnak. A személyes kognitív képzési módszerek mellett Smith megemlíti a számítógépes képzési programokat is, melyek nagyobb rugalmassággal és kevesebb személyi erőforrás ráfordítással működhetnek. Ezekben a gyermek és a szülő egy egyéni ütemtervet alakíthat ki, mely az orvosi kezelések igényeihez is jobban alkalmazkodik.

Talán a leghatékonyabb és legelterjedtebb kognitív tréning módszer olyan gyermekek számára, akiknek kórtörténetében agytumor vagy leukémia szerepel, a Cogmed Munkamemória Tréning (Conklin et al. 2015 id. Smith 2018). A kutatási eredmények ezzel a tréninggel azt mutatják, hogy a Cogmed javítja a munkamemóriát és az információk feldolgozásának sebességét, továbbá csökkenti a szülők által jelzett figyelmetlenséget, valamint a végrehajtó funkciók és a tanulási problémák tüneteit. Összességében elmondható, hogy a számítógépes kognitív képzési programokban részt vevő szülők és gyerekek elégedettek voltak e képzési módszer hatékonyságával.

Vizin és Farkas (2020) a kognitív viselkedésterápia (CBT) lehetőségeiről szóló cikkükben az alacsony intenzitású CBT-t (6-8 alkalom) ajánlják onkológiai beteg felnőttek ellátásában, mely rövidebb üléseivel, támogató jellegével, és pontos terápiás célok felállításával arra törekszik, hogy a maximális változások elérését minimális intervenciók mellett valósítsa meg. A kognitív modell alapján a daganatos betegek érzelmi tünetei hátterében is a maladaptív megküzdési módok és a túlzóan negatív jelentéstulajdonítás áll. Azonban a mentális zavarral küzdők és a súlyos testi betegséggel küzdők kognitív viselkedésterápiája között lényeges különbségként emelik ki a szerzők, hogy krónikus betegeknél a veszély, amivel szembesülnek, gyakran reális. Emiatt fontos felismerni és elkülöníteni az irreálisan negatív látásmódot a reális gondolatoktól. Ha a gondolatok nyilvánvalóan irreálisak, akkor kognitív módszereket alkalmazhatunk, segítve a helyzet szorongáscsökkentő értelmezését, míg ha közelebb állnak a realitáshoz, úgy az élethelyzet adta lehetőségek feltérképezésére, problémamegoldásra és a megküzdés erősítésére lehet helyezni a hangsúlyt (Moorey 2010 id. Vizin, Farkas 2020).

A gyerekek betegségekkel kapcsolatos kognitív hiedelmeiről kevesebb vizsgálat áll a rendelkezésünkre, mivel a gyermekek védelme, valamint a kognitív fejlődési szintjük és a verbalitásbeli korlátaik e fontos terület kutatását különösen megnehezítik. Ennek következtében az onkológiai beteg gyerekek terápiájában is elterjedtebbek azok a módszerek, melyek a tudatos hiedelmek helyett a tudattalannal való munkát részesítik előnyben, valamint a meséken, szimbólumokon, művészeteken és a mozgásos játékokon keresztül tudják segíteni a szorongással, félelmekkel való megküzdést. Ezekről a módszerekről már sokat írtunk a Mosoly blogon most egy érdekes, új nemzetközi példára hívnánk fel a figyelmet, melyet részletesebben ismertetünk.

Purrezaian és munkatársai tanulmányukban (2020) egy olyan módszer bevezetéséről és értékeléséről számolnak be, mely új, kreatív, integrált családi alapú pszichoterápiájában ötvözi a pszichodráma és a művészetterápia technikáit. Módszerüket pszicho-art-drámának (PAD) nevezték el. A családi alapú PAD nem családterápia, hanem integrált pszichoterápia a művészetterápia és a pszichodráma kombinációjából. A családi alapú pszichoterápia akkor lehet hasznos, ha a család jelenléte szükséges a kezelés során a beteg valamilyen fizikai, pszichológiai vagy szociális problémája miatt, vagy annak érdekében, hogy növelje a pszichoterápia eredményességét, hatékonyságát.

A szerzők szerint azért érdemes ezeket a módszereket együtt alkalmazni a PAD terápiában, mert a festés, rajzolás technikáival eleinte könnyebben bevonhatók a gyerekek a foglalkozásokba, nem kell sokat magyarázni nekik arról, hogy mit is kell csinálni. Viszont önmagában ezt kevésnek tartják, mivel szerintük a rajzon, festésen alapuló művészetterápia során a gyermek a testének csak egyes részeivel vesz részt az alkotásban: többnyire csupán a kezei és a szemei dolgoznak. Míg a pszichodráma a gyermek testének szinte minden részét megmozgatja. A gyermekpszichodráma az expresszív, kreatív személyiség előmozdítását tekinti központi céljának. Ezért az érzelmek és a fizikai impulzusok szabad kifejezésének megkönnyítése érdekében integrálja az összes érzékszervet, valamint az érzelmeket és a testet (Aichinger és Holl 2017 id. Purrezaian et al. 2020). A módszernek ez a többdimenziós tulajdonsága különösen fontos fizikai betegségben szenvedő gyermekeknél.

Purrezaian és munkatársai (2020) kiemelik még, hogy a kezelések során a társas kapcsolatok hiánya vagy elégtelen volta sokszor azt a téves elképzelést kelti a kórházban fekvő gyerekeknél, hogy a betegségük miatt a közösségekben elutasítják őket. Erre azért fontos figyelnie a szakembereknek, mert ha a társas kommunikáció, a másokkal való kielégítő kapcsolatok kiépítésének és fenntartásának képessége károsodik, akkor különféle mentális egészségügyi problémák jelentkezhetnek. A csoportos művészetterápia ezen a területen betöltött értékes szerepe ellenére a gyermekeknek néha a kórházon kívüli társas kapcsolataikra van szükségük, a saját barátaikat, rokonaikat hiányolják. A szerzők szerint a pszichodráma egyes technikái ebben is képesek segíteni. A találkozás vagy az üres szék technika segítségével bárki jelen lehet az ülésen, hogy a gyermek képzeletben szabadon beszélhessen vele. A pszichodráma így növelheti az onkológiai betegeknél a társas támogatás észlelését is.

Egy érdekes magyar kutatás is a pszichoszociális támogatás fontosságára hívja fel a figyelmet. Molnár és munkatársai vizsgálatukban (2013) daganatos betegségből felgyógyult felnőttek kognitív sémáit és társas kapcsolatait kutatva arra az eredményre jutottak, hogy van egy választóvonal nyolcéves kor körül. A nyolcévesnél fiatalabb korban kezelteknél felnőttkorban mért értékek alapján, különösen a nők körében jellemzőbbek lesznek a passzív megküzdési stratégiák, és az olyan, különféle maladaptív sémák alkalmazása, mint például a fokozott szeparációs érzés, a korlátozott autonómia, a függőség és az aggodalmaskodás. A kutatók szerint a kora gyermekkorban onkológiai betegségen átesettek pszichoszociális ellátása a felnőttkori kapcsolati problémák megelőzése érdekében is különös jelentőséggel bírhat. Éppen ezért a későbbi rehabilitáció során fokozott figyelmet kell fordítani náluk a problémamegoldás aktív formáinak támogatására, az elszakítottság érzés csillapítására, az autonómia erősítésére, a független motivációkból származó cselekedetek támogatására és az aggodalmaskodás enyhítésére.

A kórházban kezelt daganatos beteg gyermekek továbbá súlyos testi problémáik miatt zavaró, nehéz gondolatokat és érzelmeket tapasztalhatnak. Purrezaian és munkatársai kutatásaik (2020) alapján úgy vélik, hogy a művészetterápia az egyik legjobb módszer ezeknek a gondolatoknak és érzelmeknek a kezelésére. A festéssel, rajzolással a gyermekek kifejezhetik a szóban nehezen elmondható gondolataikat, érzelmeiket, és a pszichodráma hasonlóképpen könnyítheti meg az érzelmek és a fizikai impulzusok szabad kifejezését valamennyi érzékszerv bevonásával, akár katarzist is létrehozva. A társas támogatás észlelésének javítása és a nehéz érzések kommunikálásának segítése mellett egy harmadik tényező is fontos szerepet kap a PAD módszerében: a rákkal való szimbolikus harc (Purrezaian et al. 2020). A művészetterápia és a pszichodráma egyaránt lehetőséget nyújt számos technikájával arra, hogy a gyerekek a reménytelenség érzése és a saját testük hibáztatásának gondolatai helyett aktívan elkezdjenek megküzdeni a betegségükkel képzeletben és fizikai szinten is.

A nemzetközi kitekintés után egy izgalmas hazai kezdeményezést fogunk bemutatni a következő blog cikkünkben, mely az onkológiai betegséggel kezelt gyerekek mentális egészségének javításához szeretne hozzájárulni. Dr. Erdős Sándor fog mesélni egy interjúban az OncoVR kutatási projektről, mely 2017-ben alapult a Semmelweis 2. sz. Gyermekgyógyászati Klinikáján. Az OncoVR a virtuális valóságot (VR) használja egy különleges szemüveg segítségével. Ez a 360°-os mesterséges környezet egyrészt képes elterelni a gyermekek figyelmét az aktuális testi és lelki problémájukról, másrészt a megküzdést támogató játékokkal fel is vértezheti őket a betegségük elleni szimbolikus harcra.


Irodalom

Horti J., Riskó Á. (2017): Onkopszichológia a gyakorlatban, 2. online kiadás http://mek.oszk.hu/16600/16625/pdf/16625_2.pdf

Molnár E., Feldmann Á., Nagy L., Szűcs R., Tiringer I., Unoka Zs., Molnár D., Kállai J. (2013): A kognitív sémák és a társkapcsolatok fejlődésének különböző útjai gyermekkori daganatos betegségből felgyógyult felnőtteknél. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 14 (2013) 3, 231—257. DOI: 10.1556/Mental.14.2013.3.3

Murdaugh, D. L., King, T. Z. & O’Toole, K. (2019): The efficacy of a pilot pediatric cognitive remediation summer program to prepare for transition of care, Child Neuropsychology, 25:2, 131-151, DOI: 10.1080/09297049.2017.1391949

Olson, K. & Sands, S. A. (2016): Cognitive training programs for childhood cancer patients and survivors: A critical review and future directions, Child Neuropsychology, 22:5, 509-536, DOI: 10.1080/09297049.2015.1049941

Pálmai K.: Játékterápia kognitív és rogers-i szemléletben. Letöltve: 2021. május 27. https://semmelweis.hu/klinikai-pszichologia/files/2019/11/P%C3%A1lmaiK_j%C3%A1t%C3%A9ker%C3%A9pia-kogit%C3%ADv-%C3%A9s-rogersi-szeml%C3%A9letben.pdf

Pfeiffer, S. M., Hutchinson, A. D. (2018): The efficacy of cognitive interventions for improving cognitive performance and academic achievement in children after cancer treatment: A systematic review, Journal of Psychosocial Oncology, 36:2, 238-258, DOI: 10.1080/07347332.2017.1399954

Purrezaian, H., Besharat, M. A., Koochakzadeh, L. & Farahani, H. (2020): Psycho-art-drama: development and testing a new integrated complementarymethod of psychiatric treatments for hospitalised children with cancer (a case study), InternationalJournal of Psychiatry in Clinical Practice, DOI: 10.1080/13651501.2019.1711426

Rohánszky M., Katonai R.,Konkoly Thege B. dr. (2014): Magyar daganatos betegek pszichoszociális állapota. 155. évfolyam, 26. szám, 1024–1032.

Rohánszky M., Berényi K., Fridrik D. (2017): Éber, tudatos figyelemre épülő, a rákbetegséggel való megküzdést segítő program (MBCR) hatásvizsgálata magyar rákbetegek körében. Orvosi Hetilap, 158 (33):1293−1301.

Smith, K. (2018): Cognitive Remediation Of Working Memory Deficits In Children With Chronic Health Conditions: Tailoring CogmedTraining To Address Barriers To Adherence.(Doctoral dissertation). Retrieved fromhttps://scholarcommons.sc.edu/etd/4827

Vizin Gabriella, Farkas Kinga (2020): A kognitív viselkedésterápia lehetőségei az onkológiai ellátásban. Magyar Onkológia, (64), pp. 62–69.

 

Adományozok