

jún.
04
2021
Új kognitív terápiás lehetőségek onkológiai betegeknek
Az onkológiai beteg gyerekek mentális egészségének támogatása
Korbai Hajnal
A különböző pszichológiai és pszichoterápiás módszerek sokféleképpen támogathatják a daganatos betegek mentális egészségének és életminőségének javulását. Számos, felnőtt páciensekkel végzett nemzetközi és hazai vizsgálat eredményei arra mutatnak, hogy alkalmazásukkal csökkenthető az észlelt stressz, javulhatnak a betegség következtében kialakult szorongásos vagy depressziós állapotok, kezelhető a betegek pszichoszociális sérülékenysége (Rohánszky és mtsai 2014, 2017), és egyes feltevések szerint az immunmoduláció révén még a túlélés esélye is emelkedhet (Vizin, Farkas 2020).
Az onkopszichológia területén hazánkban túlnyomó többségében analitikus szemléletű szakemberek dolgoztak a legutóbbi időkig (Horti, Riskó 2017). Majd a kognitív eljárások hatékonyságvizsgálatainak elterjedésével egyre jobban előtérbe kerültek a szupportív, edukatív, csoportos és kognitív viselkedésterápiás módszerek is ezen a téren (Vizin, Farkas 2020). Magyarországon a kognitív terápiák közül a mindfulness alapú stresszcsökkentő technikák terjedtek el leginkább az onkológiai betegek körében (Rohánszky és mtsai 2014), míg más kognitív megközelítések, például a kognitív viselkedésterápiás vagy sématerápiás beavatkozások kevésbé jellemzőek a célcsoport ellátásában.
Kognitív terápiák |
A kognitív terápiák (kogníció=ismeret, tudás) a pszichológiai problémákat, zavarokat az emberek gondolkodásának, vélekedésrendszerének, és hibás kognitív sémáinak a megváltoztatásával kezelik, ami mögött az a feltételezés áll, hogy a kognitív változás elérésével tartós érzelmi és viselkedésbeli változások hozhatók létre. |
Kognitív viselkedésterápia: a viselkedésterápiák az egyén és környezete közötti kapcsolatban bekövetkező zavarok megszüntetését célozzák. Céljuk a hibás alkalmazkodás eredményeként létrejött maladaptív viselkedésformák kedvező irányú befolyásolása, új magatartásformák kialakítása a tanuláselmélet törvényszerűségei alapján. A módszer kognitív terápiás formájában egy szociális helyzet jelentésével is dolgoznak, nemcsak a viselkedés megváltoztatásával. |
Kognitív sématerápia: a hagyományos kognitív viselkedésterápiához képest nagyobb hangsúlyt fektet a pszichológiai problémák gyermek- és serdülőkori eredetének feltárására, az érzelmekkel való munkára, a terapeuta-páciens kapcsolatra és a maladaptív megküzdési stílusokra. |
A gyerekek onkopszichológiai rehabilitációjának hatékonyságáról kevesebb hazai empirikus vizsgálat áll a rendelkezésünkre, de hasonló problémák és kezelési módok jelennek meg náluk is. Az alkalmazott analitikus módszerek túlsúlya a kognitív módszerekhez képest gyerekek esetén szintén jellemző volt a közelmúltig, de ennél még hangsúlyosabban jelenik meg a nonverbális terápiák előnyben részesítése a verbálisakkal szemben. Mivel a gyermekek kognitív fejlődési szintje az iskoláskor előtti szakaszban különösen, de még kisiskoláskorban sem teszi lehetővé a klasszikus kognitív technikák, vagy verbális analitikus módszerek alkalmazását.
Óvodáskorban éppen ezért a kognitív terápiákba játékterápiás, pszichodinamikus elemeket kevernek (Pálmai 2021). Ebben az életkorban akkor van szükség ezekre a kevert technikákra, ha a normál fejlődési folyamat részeként fellépő kognitív torzítások (pl. a kicsik azon hiedelme, hogy a kád lefolyójában a vízzel együtt ők is lefolyhatnak) hibás alkalmazkodáshoz vezetnek, vagy túl hangsúlyossá válnak, és a probléma természete a kognitív, megismerési mintázatok újra strukturálását igényli. A kognitív mintázatok vagy sémák torzulásai együtt járhatnak olyan alapvetőbb megismerési folyamatokban mutatkozó hiányosságokkal is, mint amilyenek a figyelem, vagy a koncentráció zavarai. Ilyen problémák jelentkezhetnek súlyos, életet veszélyeztető betegségek esetén is, ezért érdemes megnézni, hogy a nemzetközi szakirodalomban, milyen kifejezetten erre a célcsoportra és problémakörre kidolgozott módszerek jelentek meg. Ezekből fogunk szemezgetni a mostani blog bejegyzésben, először a kognitív megközelítésekből válogatva pár érdekes példát.
Olson és Sands (2016) egy az onkológiai területen alkalmazott kognitív tréning programokról szóló kritikus összefoglalójukban arról írnak, hogy jelentős mennyiségű tanulmány foglalkozik azokkal a neurokognitív hatásokkal, melyek a leukémia és a központi idegrendszeri daganatok túlélői körében jellemzőek. Ezek a kórképek gyermekkorban a leggyakoribb rákdiagnózisok közé tartoznak. A szakirodalmi beszámolókban említett későbbi hatások között gyakran jelennek meg hiányosságok a gyerekeknél a figyelemben és a koncentrációban, a munkamemóriában, az információk feldolgozásának sebességében, a végrehajtó funkcióban, valamint más kognitív területeken. A kognitív működés javítását célzó tréningek először az 1990-es években alkalmazták a gyermekkori onkológia területén, olyan stratégiák alapján fejlesztve ki őket, amelyek hatékonyak voltak traumás agysérülést szenvedett felnőtteknél. A kognitív tréningek hatékonysága és megvalósíthatósága jelenleg aktív kutatási terület a nemzetközi szakirodalomban.
Egy másik hasonló szemléletű tanulmányban Pfeiffer és Hutchinson (2018) az iskolai teljesítmény visszaeséséről számoltak be a rákkezelések után, amely mögött a gyerekek kognitív, megismerési folyamataival kapcsolatos okokat feltételeztek. Vizsgálatuk célja a kognitív eljárások hatékonyságának vizsgálata volt olyan gyermekeknél, akik rákkezelésben részesültek. Ennek érdekében 2015 májusában szisztematikusan kutatták a különböző adatbázisokat, hogy azonosítsák azokat a vizsgálatokat, amelyek során ilyen beavatkozásokat végeztek 21 évesnél fiatalabb, daganatos betegségből gyógyult gyermekekkel. Tizenegy tanulmány került bele abba az áttekintésbe, melyből megállapították, hogy a számítógépes és otthoni beavatkozások a legsikeresebbek a kognitív képességek fejlesztésében ebben a célcsoportban.
Ajánlott módszerek életkorok szerint az onkológiai beteg gyerekek pszichés támogatására | |
0-3 éves gyerekek | főként pszichoedukáció, egyéni és csoportos szülőkonzultáció, esetenként terápiás foglalkozások |
3-8 éves kisgyermekek | egyéni vagy csoportos pszichodinamikus, játékterápiás, művészetterápiás, dramatikus foglalkozások, a kezelések során felmerülő nehézségek (szeparációs félelem, regresszió, halálfélelem stb.) feldolgozásával |
8-10 éves kor felett | az előbbieken kívül: kognitív tréningek, mindfulness technikák, kognitív viselkedésterápia vagy kognitív sématerápia (a maladaptív sémák, torzítások realisztikus célokra fókuszáló átdolgozásával) |
Murdaugh és munkatársai (2019) egy kognitív rehabilitációs nyári program (KRP) hatékonyságát értékelték, amely olyan eszközöket biztosított a betegeknek és családtagjaiknak, amelyekkel enyhíthetők a gyerekek neurokognitív hiányai. Összesen 38 (9–15 éves) résztvevőt vettek fel a 2013 és 2016 között szervezett KRP nyári táborok egyikébe. A KRP résztvevői jelentős javulást mutattak a neuropszichológiai tesztekben a fenntartott és a szelektív figyelem, valamint a tervezés és a kognitív rugalmasság terén. Ezeket a változásokat a szülői beszámolók is megerősítették. A résztvevőknek továbbá javult az önállósága a program során. A tanulmány értéke, hogy egy olyan szisztematikus módszert mutat be, mely kifejezetten az onkológiai gyerek célcsoport készségeinek fejlesztésére született, és jól integrálható lehet a gyermekgyógyászati ellátásba.
Smith összefoglaló írásában (2018) számos kognitív tréning módszert mutat be, melyeket onkológiai beteg gyermekeknél már sikerrel alkalmaztak. A kutatások egyik ígéretes útja a kognitív tréninget további stratégiákkal ötvözi, beleértve a kognitív viselkedésterápiát (CBT) és a metakognitív stratégiákat a képzés hatékonyságának erősítése érdekében (Butler és mtsai, 2008 id. Smith 2018). Ez a módszer segíti a gyermekkori onkológiai betegségen átesett gyerekeknél a munkamemória, a tanulmányi eredmények és a figyelem javítását, valamint támogatja a metakognitív stratégiák alkalmazását. Egy másik program, amiről Smith beszámol, a Svéd Memória és Figyelem Újraképző program (Swedish Memory and Attention Retraining – SMART), mely a figyelem és memória technikáinak játékos gyakorlatai mellett a pihenésre és az iskolai feladatok elvégzésére összpontosító terápiás viselkedési technikákat is tartalmaz.
Metakognitív stratégiák, terápiák |
A metakognitív tudás a gondolkodásról szerzett ismereteket jelenti („gondolkodás a gondolkodásról”), azt a tudást, amivel a gondolkodási folyamatok ellenőrizhetők. Alapvető metakognitív stratégiákra példák: az új tudás kapcsolása a már meglévőhöz; a gondolkodási stratégia tudatos megválasztása; az értelmi folyamat tervezése, nyomon követése és értékelése. |
A metakognitív terápia a kognitív terápiák fejlődésének harmadik hullámához tartozik a mindfulness terápiákkal együtt, célja a krónikus állapotok hatékony kezelése. A sztenderd kognitív terápiától eltérően, a metakognitív terápia azokra a gondolkodási folyamatokra (rumináció, aggodalmaskodás) fókuszál, amelyek szerepet játszanak a pszichés zavarok fennmaradásában és meghatározzák a visszaesést is. |
Más, a szerző által említett, programok beépítettek olyan technikákat is, amelyek az egyéni különbségeket és a kognitív tréning sikerességét befolyásoló környezeti tényezőket is számításba veszik (Smith 2018). Ha ugyanis egy programot a gyermek saját erősségeinek és gyengeségeinek megfelelően alakítanak ki a szülők és a tanárok bevonásával, akkor a tréningek még eredményesebbek lehetnek. Lehetőség van kizárólag stratégiai tréninget alkalmazó kognitív tréningek alkalmazására is daganatos beteg gyerekeknél. Ezekben a gyerekek problémamegoldó készségeket, viselkedéses tanulási készségeket és metakognitív stratégiákat, önellenőrző, önmotiváló és önerősítő stratégiákat tanulnak. A személyes kognitív képzési módszerek mellett Smith megemlíti a számítógépes képzési programokat is, melyek nagyobb rugalmassággal és kevesebb személyi erőforrás ráfordítással működhetnek. Ezekben a gyermek és a szülő egy egyéni ütemtervet alakíthat ki, mely az orvosi kezelések igényeihez is jobban alkalmazkodik.
Talán a leghatékonyabb és legelterjedtebb kognitív tréning módszer olyan gyermekek számára, akiknek kórtörténetében agytumor vagy leukémia szerepel, a Cogmed Munkamemória Tréning (Conklin et al. 2015 id. Smith 2018). A kutatási eredmények ezzel a tréninggel azt mutatják, hogy a Cogmed javítja a munkamemóriát és az információk feldolgozásának sebességét, továbbá csökkenti a szülők által jelzett figyelmetlenséget, valamint a végrehajtó funkciók és a tanulási problémák tüneteit. Összességében elmondható, hogy a számítógépes kognitív képzési programokban részt vevő szülők és gyerekek elégedettek voltak e képzési módszer hatékonyságával.
Vizin és Farkas (2020) a kognitív viselkedésterápia (CBT) lehetőségeiről szóló cikkükben az alacsony intenzitású CBT-t (6-8 alkalom) ajánlják onkológiai beteg felnőttek ellátásában, mely rövidebb üléseivel, támogató jellegével, és pontos terápiás célok felállításával arra törekszik, hogy a maximális változások elérését minimális intervenciók mellett valósítsa meg. A kognitív modell alapján a daganatos betegek érzelmi tünetei hátterében is a maladaptív megküzdési módok és a túlzóan negatív jelentéstulajdonítás áll. Azonban a mentális zavarral küzdők és a súlyos testi betegséggel küzdők kognitív viselkedésterápiája között lényeges különbségként emelik ki a szerzők, hogy krónikus betegeknél a veszély, amivel szembesülnek, gyakran reális. Emiatt fontos felismerni és elkülöníteni az irreálisan negatív látásmódot a reális gondolatoktól. Ha a gondolatok nyilvánvalóan irreálisak, akkor kognitív módszereket alkalmazhatunk, segítve a helyzet szorongáscsökkentő értelmezését, míg ha közelebb állnak a realitáshoz, úgy az élethelyzet adta lehetőségek feltérképezésére, problémamegoldásra és a megküzdés erősítésére lehet helyezni a hangsúlyt (Moorey 2010 id. Vizin, Farkas 2020).
A gyerekek betegségekkel kapcsolatos kognitív hiedelmeiről kevesebb vizsgálat áll a rendelkezésünkre, mivel a gyermekek védelme, valamint a kognitív fejlődési szintjük és a verbalitásbeli korlátaik e fontos terület kutatását különösen megnehezítik. Ennek következtében az onkológiai beteg gyerekek terápiájában is elterjedtebbek azok a módszerek, melyek a tudatos hiedelmek helyett a tudattalannal való munkát részesítik előnyben, valamint a meséken, szimbólumokon, művészeteken és a mozgásos játékokon keresztül tudják segíteni a szorongással, félelmekkel való megküzdést. Ezekről a módszerekről már sokat írtunk a Mosoly blogon most egy érdekes, új nemzetközi példára hívnánk fel a figyelmet, melyet részletesebben ismertetünk.
Purrezaian és munkatársai tanulmányukban (2020) egy olyan módszer bevezetéséről és értékeléséről számolnak be, mely új, kreatív, integrált családi alapú pszichoterápiájában ötvözi a pszichodráma és a művészetterápia technikáit. Módszerüket pszicho-art-drámának (PAD) nevezték el. A családi alapú PAD nem családterápia, hanem integrált pszichoterápia a művészetterápia és a pszichodráma kombinációjából. A családi alapú pszichoterápia akkor lehet hasznos, ha a család jelenléte szükséges a kezelés során a beteg valamilyen fizikai, pszichológiai vagy szociális problémája miatt, vagy annak érdekében, hogy növelje a pszichoterápia eredményességét, hatékonyságát.
A szerzők szerint azért érdemes ezeket a módszereket együtt alkalmazni a PAD terápiában, mert a festés, rajzolás technikáival eleinte könnyebben bevonhatók a gyerekek a foglalkozásokba, nem kell sokat magyarázni nekik arról, hogy mit is kell csinálni. Viszont önmagában ezt kevésnek tartják, mivel szerintük a rajzon, festésen alapuló művészetterápia során a gyermek a testének csak egyes részeivel vesz részt az alkotásban: többnyire csupán a kezei és a szemei dolgoznak. Míg a pszichodráma a gyermek testének szinte minden részét megmozgatja. A gyermekpszichodráma az expresszív, kreatív személyiség előmozdítását tekinti központi céljának. Ezért az érzelmek és a fizikai impulzusok szabad kifejezésének megkönnyítése érdekében integrálja az összes érzékszervet, valamint az érzelmeket és a testet (Aichinger és Holl 2017 id. Purrezaian et al. 2020). A módszernek ez a többdimenziós tulajdonsága különösen fontos fizikai betegségben szenvedő gyermekeknél.
Purrezaian és munkatársai (2020) kiemelik még, hogy a kezelések során a társas kapcsolatok hiánya vagy elégtelen volta sokszor azt a téves elképzelést kelti a kórházban fekvő gyerekeknél, hogy a betegségük miatt a közösségekben elutasítják őket. Erre azért fontos figyelnie a szakembereknek, mert ha a társas kommunikáció, a másokkal való kielégítő kapcsolatok kiépítésének és fenntartásának képessége károsodik, akkor különféle mentális egészségügyi problémák jelentkezhetnek. A csoportos művészetterápia ezen a területen betöltött értékes szerepe ellenére a gyermekeknek néha a kórházon kívüli társas kapcsolataikra van szükségük, a saját barátaikat, rokonaikat hiányolják. A szerzők szerint a pszichodráma egyes technikái ebben is képesek segíteni. A találkozás vagy az üres szék technika segítségével bárki jelen lehet az ülésen, hogy a gyermek képzeletben szabadon beszélhessen vele. A pszichodráma így növelheti az onkológiai betegeknél a társas támogatás észlelését is.
Egy érdekes magyar kutatás is a pszichoszociális támogatás fontosságára hívja fel a figyelmet. Molnár és munkatársai vizsgálatukban (2013) daganatos betegségből felgyógyult felnőttek kognitív sémáit és társas kapcsolatait kutatva arra az eredményre jutottak, hogy van egy választóvonal nyolcéves kor körül. A nyolcévesnél fiatalabb korban kezelteknél felnőttkorban mért értékek alapján, különösen a nők körében jellemzőbbek lesznek a passzív megküzdési stratégiák, és az olyan, különféle maladaptív sémák alkalmazása, mint például a fokozott szeparációs érzés, a korlátozott autonómia, a függőség és az aggodalmaskodás. A kutatók szerint a kora gyermekkorban onkológiai betegségen átesettek pszichoszociális ellátása a felnőttkori kapcsolati problémák megelőzése érdekében is különös jelentőséggel bírhat. Éppen ezért a későbbi rehabilitáció során fokozott figyelmet kell fordítani náluk a problémamegoldás aktív formáinak támogatására, az elszakítottság érzés csillapítására, az autonómia erősítésére, a független motivációkból származó cselekedetek támogatására és az aggodalmaskodás enyhítésére.
A kórházban kezelt daganatos beteg gyermekek továbbá súlyos testi problémáik miatt zavaró, nehéz gondolatokat és érzelmeket tapasztalhatnak. Purrezaian és munkatársai kutatásaik (2020) alapján úgy vélik, hogy a művészetterápia az egyik legjobb módszer ezeknek a gondolatoknak és érzelmeknek a kezelésére. A festéssel, rajzolással a gyermekek kifejezhetik a szóban nehezen elmondható gondolataikat, érzelmeiket, és a pszichodráma hasonlóképpen könnyítheti meg az érzelmek és a fizikai impulzusok szabad kifejezését valamennyi érzékszerv bevonásával, akár katarzist is létrehozva. A társas támogatás észlelésének javítása és a nehéz érzések kommunikálásának segítése mellett egy harmadik tényező is fontos szerepet kap a PAD módszerében: a rákkal való szimbolikus harc (Purrezaian et al. 2020). A művészetterápia és a pszichodráma egyaránt lehetőséget nyújt számos technikájával arra, hogy a gyerekek a reménytelenség érzése és a saját testük hibáztatásának gondolatai helyett aktívan elkezdjenek megküzdeni a betegségükkel képzeletben és fizikai szinten is.
A nemzetközi kitekintés után egy izgalmas hazai kezdeményezést fogunk bemutatni a következő blog cikkünkben, mely az onkológiai betegséggel kezelt gyerekek mentális egészségének javításához szeretne hozzájárulni. Dr. Erdős Sándor fog mesélni egy interjúban az OncoVR kutatási projektről, mely 2017-ben alapult a Semmelweis 2. sz. Gyermekgyógyászati Klinikáján. Az OncoVR a virtuális valóságot (VR) használja egy különleges szemüveg segítségével. Ez a 360°-os mesterséges környezet egyrészt képes elterelni a gyermekek figyelmét az aktuális testi és lelki problémájukról, másrészt a megküzdést támogató játékokkal fel is vértezheti őket a betegségük elleni szimbolikus harcra.
Irodalomjegyzék
Horti J., Riskó Á. (2017): Onkopszichológia a gyakorlatban, 2. online kiadás http://mek.oszk.hu/16600/16625/pdf/16625_2.pdf
Molnár E., Feldmann Á., Nagy L., Szűcs R., Tiringer I., Unoka Zs., Molnár D., Kállai J. (2013): A kognitív sémák és a társkapcsolatok fejlődésének különböző útjai gyermekkori daganatos betegségből felgyógyult felnőtteknél. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 14 (2013) 3, 231—257. DOI: 10.1556/Mental.14.2013.3.3
Murdaugh, D. L., King, T. Z. & O’Toole, K. (2019): The efficacy of a pilot pediatric cognitive remediation summer program to prepare for transition of care, Child Neuropsychology, 25:2, 131-151, DOI: 10.1080/09297049.2017.1391949
Olson, K. & Sands, S. A. (2016): Cognitive training programs for childhood cancer patients and survivors: A critical review and future directions, Child Neuropsychology, 22:5, 509-536, DOI: 10.1080/09297049.2015.1049941
Pálmai K.: Játékterápia kognitív és rogers-i szemléletben. Letöltve: 2021. május 27.
Pfeiffer, S. M., Hutchinson, A. D. (2018): The efficacy of cognitive interventions for improving cognitive performance and academic achievement in children after cancer treatment: A systematic review, Journal of Psychosocial Oncology, 36:2, 238-258, DOI: 10.1080/07347332.2017.1399954
Purrezaian, H., Besharat, M. A., Koochakzadeh, L. & Farahani, H. (2020): Psycho-art-drama: development and testing a new integrated complementarymethod of psychiatric treatments for hospitalised children with cancer (a case study), InternationalJournal of Psychiatry in Clinical Practice, DOI: 10.1080/13651501.2019.1711426
Rohánszky M., Katonai R.,Konkoly Thege B. dr. (2014): Magyar daganatos betegek pszichoszociális állapota. 155. évfolyam, 26. szám, 1024–1032.
Rohánszky M., Berényi K., Fridrik D. (2017): Éber, tudatos figyelemre épülő, a rákbetegséggel való megküzdést segítő program (MBCR) hatásvizsgálata magyar rákbetegek körében. Orvosi Hetilap, 158 (33):1293−1301.
Smith, K. (2018): Cognitive Remediation Of Working Memory Deficits In Children With Chronic Health Conditions: Tailoring CogmedTraining To Address Barriers To Adherence.(Doctoral dissertation).
Vizin Gabriella, Farkas Kinga (2020): A kognitív viselkedésterápia lehetőségei az onkológiai ellátásban. Magyar Onkológia, (64), pp. 62–69.
